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超声心动图在心血管临床诊疗中占有重要地位，临床医生对了解、掌握超声心动图的意愿也十分强烈。有鉴于此，中国医学论坛报今日循环及官方APP“壹生”与成医院心内科孔令秋大夫联手打造《手把手教你学心脏超声》系列课程，其中视频讲座每隔一周在APP内直播，文字版内容则由今日循环在每周一定期发布，欢迎您订阅、分享！

一、概述

神经阻滞的发展与解剖学、局部麻醉药、穿刺设备和神经定位技术的发展息息相关。目前影响神经阻滞效果的主要限制是能否准确地神经定位。区域神经阻滞效果不佳，多数是因为局麻药未能注射于理想的位置，导致其分布未能浸润到神经组织周围。

超声用于神经定位已经有30余年的历史，随着超声技术的进展，已可以在几乎直视的情况下看清穿刺针的经路以及局麻药注射后药液的扩散和分布情况。

LaGrange等于年首次将超声技术用于引导神经阻滞，但受当时超声技术的限制，图像质量差，很难在临床推广。

近10年以来，高频超声技术的发展显著提高了对浅表组织的分辨率，可实时观察目标神经的局部结构、穿刺针行进路线、局麻药扩散，实现了对神经阻滞的可视化操作，目前神经阻滞可用于各种患者。临床实践表明，这一技术可有效减少穿刺并发症。

二、适应证和禁忌证

（一）适应证

包括臂丛神经及其分支的阻滞（报道最多）、腰丛神经（小儿）及其分支的阻滞、坐骨神经及其分支的阻滞、颈神经及颈丛神经的阻滞、肋间神经阻滞、腹腔神经丛阻滞。

（二）禁忌证

包括神经周围有血肿或神经位置过深等原因使神经成像不清者。

三、穿刺术前准备

区域神经阻滞多在手术室进行，但在准备室开辟一个专门的空间十分重要。因为神经阻滞起效需要一段时间，且起效时间因不同的患者、不同目标神经和不同局麻药等因素而有较大变化。在准备间内麻醉师可不受干扰地完成操作和效果评估。

器械准备

1.探头的选择

临床应用的超声频率在2.5～20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。

另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。在临床上探头的选择主要根据神经相对皮肤的深度而选择（表1），如为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12～14MHz。

而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。

超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。所有探头在进行检查前都要先涂上超声胶，然后以灭菌塑料套或无菌手套包裹，并用弹性橡皮筋扎紧。

表1不同深度目标神经的探头选择

2.穿刺针的选择

穿刺针的选择决定于目标神经的深度、单次还是连续阻滞以及操作者的习惯。另外，穿刺针连接延长管有助于抽吸和针尖位置的保持。

单次神经阻滞常用钝斜面的针，连续阻滞时常用钝尖的Tuohy针或笔尖样的Sprotte针。钝斜面的针在刺穿筋膜时会有落空感，这在实时盲探神经阻滞时候有一定优势，但在以图像为导向的超声引导技术中，其优势表现不明显。

以往用的神经阻滞针都可用于超声引导下的神经阻滞，为了获得满意的临床效果和减少并发症，许多学者强调在穿刺过程中看到针尖的重要性。超声切面的宽度一般在0.3mm，所以穿刺针越小，越不容易在超声图像中显示。

然而决定穿刺针是否超声显像的最重要因素是操作者在穿刺过程中能否调整和保持穿刺针在超声平面之内。为此很多人研制了各种穿刺针引导器，用于保持穿刺针在穿刺过程中始终位于超声扫描平面内，获得了很多的效果。

四、观察技术

（一）神经及周围结构的超声回声表现

在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（表2）。

表2神经及周围结构的回声表现

（二）超声探头与目标神经的相对关系

当探头与目标结构的长轴平行时，超声图像显示目标结构的纵切面；二者垂直时，超声图像显示目标结构的横切面；探头与目标结构长轴成角大于0°且小于90°时，超声图像显示目标结构的斜切面。但超声束与目标结构相垂直时，目标结构显示最清楚。

（三）超声探头与穿刺针的相对关系

当超声探头与穿刺针排列在一条直线上时，穿刺针的整个进针路径就会显示在超声图像之上，这种技术成为被称为平面内技术（图1）。

当穿刺针与超声探头排列垂直时，超声图像仅能显示穿刺针针干的某个横截面，需要注射少量液体和移动探头来寻找和确定针尖位置，这种穿刺技术被成为平面外技术（图2）。

当穿刺针与超声探头排列成大于0°且小于90°时，在超声图像上仅能显示穿刺针的某一段或切面。

图1平面外技术示意图

图2平面内技术示意图

五、临床实践

（一）臂丛神经阻滞

1.锁骨上入路臂丛神经阻滞

锁骨上臂丛神经各分支比较集中。臂丛各神经根在穿出斜角肌间隙前后组成三干。臂丛三干在颈外侧的下部，与锁骨下动脉一起从上方越过第一肋的上面，在额面上大约位于锁骨中点的平面。

臂丛三干在经过前中斜角肌间隙后和锁骨下血管一起被前筋膜包绕，称为锁骨下血管鞘，而鞘与血管之间则称为锁骨下血管旁间隙，血管旁间隙充满疏松的结缔组织，这些结缔组织具有支持、保护神经纤维的中作用。

超声引导穿刺多采用线阵探头，以锁骨上锁骨中点为中心放置探头，探头长轴与锁骨平行。建议将探头标记点置于外侧，方向对准第一肋骨。在超声图像上首先寻找锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经，此处神经呈圆形或椭圆形，深浅不一（图3）。

图3锁骨上入路探头放置及臂丛神经解剖超声示意图

找到臂丛神经后，采用3.5～5.0cm长的22G针从外侧穿刺，注意穿刺点需朝向探头中点且距离探头0.5cm左右，方向与皮肤呈30°~50°角，对准臂丛方向，并保持探头始终在超声图像内。当观察到穿刺针头接近神经时给药，药液紧密围绕神经分布即表明针尖位置恰当。

注药方法可采用一点给药或多点给药的方式，由于此处神经比较集中，只要给药位置合适，给药后药液围绕神经扩散满意就可以一点给药；也可以围绕神经分三点给药，既有利于药物的扩散，也可以减少药物的使用总量。

在给药前必须确保药液和给药管路中无明显空气存在，否则可能在给药后影响超声图像，无法明确观察药液扩散情况（图4）。

图4超声引导锁骨上入路臂丛神经阻滞示意图

2.锁骨下入路臂丛深静脉阻滞

臂丛神经从肌间沟穿出后，伴同锁骨下动脉一起向前、向下、向外延伸，行至锁骨与第一肋骨之间，在锁骨中点的后方，进入锁骨下窝。

臂丛神经在此形成内侧束、外侧束和后束。在腋动脉第一段，外侧束与后束位于腋动脉的上外侧，内侧束位于动脉内后方；在腋动脉第二段（胸小肌覆盖部分），三束分别在腋动脉内侧、外侧和后方走形，并继续分支。

患者阻滞侧手臂伸直放于躯干侧，头偏向健侧，超声引导穿刺常采用短轴平面内技术。探头一端锁骨中点外侧1~2cm处的锁骨下部位，另一端朝向足侧，尽量将探头和腋动脉垂直，这个位置相当于腋动脉的第二段水平。首先在超声图像中找到腋动脉，在图像足侧可见腋静脉，三束神经呈半月形围绕腋动脉，分别是外侧束，后束和中间束。在神经的浅层可见胸大肌和胸小肌（图5）。

穿刺针一般选择从探头上端进针，在整个穿刺过程中应始终观察穿刺针的行走路径，在给药中还应根据药液扩散情况，调整针尖的位置和深度，力求药液能完全包绕神经。

图5腋动脉第二段臂丛神经及其周边结构超声示意图：图像左侧为患者头端，右侧为足侧，可见胸大肌及胸小肌深部的腋动脉（A），其周围高回声结构（箭头）为臂丛神经

（三）坐骨神经阻滞

1.坐骨大孔处坐骨神经阻滞

坐骨神经由L4~S3脊神经的前支组成，经梨状肌下孔处骨盆。在此位置被臀大肌覆盖，深部为上孖肌、闭孔内肌和下孖肌，头侧为梨状肌。内侧为臀下动脉、臀下神经、股后皮神经、阴部内动静脉。

在坐骨大孔处口处，坐骨神经的深度一般在4cm左右。大多数患者仍可用高频线阵探头，只有少数肥胖患者需要用频谱凸阵探头。术前先在股骨大转子与髂后上嵴之间作连线，过其中点作垂线，此垂线与股骨大转子和骶裂孔连线的交点，即为坐骨神经的体表标志。

将探头和坐骨神经的走向垂直放置，坐骨神经的位置标记在探头中间，即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面，通常表现为1～2cm的索状高回声区，其表层为臀大肌，深层为上孖肌（图6）。

获得坐骨神经的横截面超声图像后，可从探头的内侧或外侧进针，当针尖到达坐骨神经位置后，注射15～20ml的局麻药。臀下神经和股后皮神经通常一并被阻滞。

图6坐骨神经的位置标记在探头中间，即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面

2.腘窝坐骨神经阻滞

在腘窝处坐骨神经在半腱肌、半膜肌和股二头肌之间向下走形。从外侧到内侧分别为坐骨神经、腘静脉和腘动脉。坐骨神经最表浅，动脉位置最深。坐骨神经在此分为外侧的腓总神经和内侧的胫神经。腓总神经沿股二头肌内侧向外下走形，胫神经则在腓肠肌和比目鱼肌深部向下走行。

选择6～13MHz线阵探头，超声图像深度调整为4cm左右，短轴切面最常用于进行穿刺引导。在腘窝上部腓总神经和胫神经距离较近。其浅部位股二头肌长头，外侧为股二头肌短头，内侧为半腱肌、半膜肌，深部为腘静脉和腘动脉。

当探头想足侧移动时，可观察到两神经逐渐分离，腓总神经向外并且向浅表走行（图7）。穿刺针可从探头内侧或外侧进针，针尖到达神经表面时，注射药物10～20ml即可完成局部麻醉（图8）。

图7腘窝处坐骨神经的超声图像：左图为腘窝上部，腓总神经和胫神经距离较近，右图为腘窝下部，可见两神经逐渐分离（箭头）

图8超声引导下腘窝下部坐骨神经局部麻醉，左图为注射药物前，右图为注射药物（星号）后超声图像

（四）股神经阻滞

股神经是由L2～L4脊神经的前支组成，沿腰大肌外侧缘深面下降，经腹股沟韧带中点稍外侧进入股三角，位于股动脉外侧。

将超声探头平行于腹股沟韧带置于腹股沟之上，就可得到股神经的横截面超声图像。在股动脉的外方，可看到回声稍高的类似梭形的股神经截面。得到股神经短轴图像后，从探头外侧端进针，将针尖推进至股神经的深部。

注射药物5～10ml后，再将针移到神经的上表面，注射5～10ml药物，神经就会被局麻药完全包围，这是股神经阻滞最常用也最容易的定位方法（图9）。

图9超声引导下股神经阻滞的示意图

（五）硬膜外阻滞

腰部正中由浅入深分别为皮肤、皮下组织、棘突、棘间韧带、黄韧带、硬膜外腔后间隙、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜。腰部外侧由浅入深分别为皮肤、皮下组织、竖脊肌、腰方肌、横突、横突间韧带、腰大肌、腰大肌间隙、腹膜后间隙。

腰部的硬膜外腔和蛛网膜下腔位置深，一般选择低频凸阵探头。将探头在L2～L3或L3～L4棘突水平和腰部正中线垂直放置，深度调节至6～10cm，可依次显示上述腰部正中解剖结构。

若将探头平行置于腰部正中线上，可显示腰部正中纵截面超声图像。腰椎棘突为低回声，呈城垛样。棘突间回声较高，其深度可看到低回声的椎管高回声的膜性结构（图10）。

超声引导下硬膜外麻醉，由于棘突对针的阻挡，很难用长轴平面内技术，但对于难以触摸棘突间隙的肥胖患者，超声可帮助确定棘突间隙。

图10硬膜外麻醉超声引导示意图，左图为短轴图像，右图为长轴图像

六、注意事项

临床实施超声引导下神经阻滞须注意以下事项以提高成功率：

①使用实时引导技术，在进针后、针靠近神经前我们必须先观察到穿刺针的成像。由于超声声束很纤细，因而轻微的移动便可使穿刺针离开我们的视野。

②当探头接触患者时，轻微的压力或成角便可使成像效果发生显著的改变或受损。

③应根据扫描部位臂丛神经位置的深浅和患者个体的差异选择适合的超声频率，获得最清晰的超声图像。

④目前市场上有多种超声仪，手提式的仪器具有良好的便携性与应用性能。但是，传统的仪器。可提供更好的成像效果。⑤操作者应该对彩色血流指示、图像放大、聚焦及图像保存技术非常熟悉。

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